Sensibilidad al cambio del Voice Handicap Index y su versión abreviada, adaptados al español rioplatense de Argentina (Índice de Desventaja Vocal)

Introducción

El Voice Handicap Index (VHI) [1] es ampliamente reconocido como uno de los instrumentos de autorreporte o PROM (del inglés, Patient-Reported Outome Measure) más utilizado en todo el mundo para evaluar la función vocal. Incluso es considerado el gold standard por algunos autores [2]. Tanto la versión original (VHI-30) como su forma abreviada (VHI-10) [3] han sido adaptadas y validadas en diversos idiomas y culturas. Ambos índices consisten en afirmaciones que deben responderse utilizando una escala de frecuencia de Likert que va desde 0 (nunca) hasta 4 (siempre).

Los 30 ítems del VHI-30 están agrupados en subescalas o dominios, los cuales fueron definidos por los autores durante el diseño y la validación del índice. Estos dominios son funcional, físico y emocional, y contienen 10 ítems cada uno [1]. Por su parte, el VHI-10 fue desarrollado por Rosen y colaboradores, con el objetivo de contar con una versión abreviada del VHI-30 que mantuviera sólida validez psicométrica y que fuera de aplicación y puntuación más rápida. El VHI-10 consta únicamente de 10 de los 30 ítems que constituyen la versión original del instrumento [3].

La versión adaptada al español rioplatense de Argentina del VHI se denomina “Índice de Desventaja Vocal” (IDV) [4]. Tanto la versión de 30 ítems (IDV-30) como la versión de 10 ítems (IDV-10) de este instrumento adaptado han demostrado poseer propiedades de fiabilidad y validez adecuadas. En términos de fiabilidad, se evaluaron tanto la consistencia interna como la estabilidad test-retest. El IDV-30 y el IDV-10 demostraron niveles excelentes de consistencia interna, con valores de alfa de Cronbach de 0,96 y 0,92, respectivamente. Asimismo, se observó una sólida estabilidad y concordancia, con coeficientes de correlación intraclase (CCI) de 0,95 para el IDV-30 y 0,96 para el IDV-10. En cuanto a la validez, se examinó la validez de criterio y de constructo de ambos índices. Se observó una correlación significativa entre la puntuación de cada uno de ellos y el grado de severidad de la disfonía autoevaluada por los participantes del estudio (r = 0,85). También se pudo establecer la capacidad de ambos instrumentos para distinguir entre sujetos sanos y sujetos con disfonía (p< 0,001). El análisis factorial realizado reveló la presencia de tres factores para el índice de 30 ítems y solo uno para el abreviado (IDV-10).

La preservación de las propiedades psicométricas de un instrumento adaptado resulta una condición fundamental para su aplicación en la región para la que fue adaptado y para su uso en el ámbito clínico [5-7]. Es preciso destacar que si bien la fiabilidad es condición para que un instrumento sea válido, el hecho de que exista una adecuada fiabilidad no asegura su validez. Por tal motivo, resulta crucial hacer un análisis minucioso de ambas propiedades psicométricas [5,6,8].

Cuando un instrumento arroja una puntuación y ciertos cambios en las puntuaciones se utilizan con fines clínicos y/o de investigación, es importante poder confiar en las mismas. De esta forma, es posible extraer conclusiones sobre la eficacia de una intervención determinada y, por tanto, de la evolución de un paciente. Es en este punto en el que toma relevancia la evaluación de la sensibilidad al cambio (en inglés, responsiveness) de un PROM o instrumento de autorreporte, entendida por algunos autores como un aspecto de la validez de un instrumento, más puntualmente, como su validez longitudinal [9]. La sensibilidad al cambio se refiere a la habilidad del instrumento para detectar cambios luego de una intervención clínica conocida. En otras palabras, indica en qué medida puede mostrar un cambio en el constructo evaluado. Un instrumento que presenta sensibilidad al cambio permite evidenciar modificaciones en sus resultados luego de haberse generado una diferencia en el estado de salud del sujeto evaluado [9-11].

Debido a que la sensibilidad al cambio es un aspecto de la validez de gran importancia para la aplicación clínica de un instrumento de esta naturaleza, el propósito de la presente investigación fue evaluar la sensibilidad al cambio del IDV-30 e IDV-10.

Método

Participantes

El estudio de tipo prospectivo se llevó a cabo entre marzo de 2022 y agosto de 2023 en el consultorio fonoaudiológico privado de la autora. Previamente, obtuvo la aprobación del Comité de ética.

El método de muestreo utilizado fue no probabilístico por conveniencia. La muestra estuvo conformada por individuos mayores de 18 años con disfonía, que aceptaron participar del estudio y proporcionaron su consentimiento informado. Todos los participantes contaban con un diagnóstico médico laríngeo previamente realizado a través de endoscopía laríngea por un otorrinolaringólogo (ORL), quien los derivó para realizar terapia vocal (o rehabilitación fonoaudiológica de la voz). Según el diagnóstico informado por el ORL, se clasificó a cada participante en uno de los siguientes grupos diagnósticos: disfonía funcional, disfonía orgánico-funcional y disfonía orgánica [12].

Según esta clasificación, el grupo de disfonía funcional comprendería a individuos cuyos pliegues vocales no presentaran alteraciones estructurales, estando el disturbio vocal relacionado con un comportamiento vocal incorrecto y/o abusivo. En el grupo de disfonía orgánico-funcional se incluirían participantes con lesiones causadas por trastorno del comportamiento vocal sostenido, como nódulos, pólipos, edemas cordales, pseudoquistes, úlceras de contacto, granulomas y leucoplasias de pliegues vocales. Finalmente, el grupo de disfonía orgánica abarcaría a aquellos con disfonías de etiología congénita, como la laringomalacia, sinequias congénitas y alteraciones estructurales mínimas, además de aquellas de etiología adquirida. Dentro de las adquiridas se incluirían las de origen neurológico (Parkinson, distonías laríngeas, temblor esencial), las parálisis y paresias de cuerda vocal, atrofias cordales, hematomas cordales, edema de Reinke, sinequias, papilomatosis respiratoria recurrente (PRR), leucoplasias, carcinoma de laringe y cicatrices cordales.

Procedimiento

Antes de iniciar la terapia vocal ("PRE"terapia vocal) y al momento de recibir el alta definitiva del tratamiento ("POST"terapia vocal), todos los participantes completaron el instrumento que les correspondiera, IDV-30 o IDV-10. La asignación del instrumento a llenar por cada sujeto de estudio se realizó al azar.

Después de proporcionar el protocolo a completar, se alentó a cada participante a leer cuidadosamente las instrucciones y tomarse el tiempo necesario para llenar el índice. La modalidad de llenado fue lápiz-papel, tal como es propuesto por los autores del índice original.

El IDV-30 total puede arrojar un rango de puntajes de 0 a 120, mientras que cada una de sus subescalas o dominios puede tomar un puntaje de 0 a 40 puntos. Por otro lado, con la aplicación del IDV-10, el rango de puntajes posible es de 0 a 40. En ambos índices, un puntaje más alto indica un mayor grado de impacto (o handicap) psicosocial relacionado con la alteración vocal [4].

Las sesiones de terapia tuvieron frecuencia semanal y una duración de 30 minutos cada una. La terapia de voz brindada en el presente estudio estuvo enmarcada en la tendencia fisiológica de rehabilitación vocal y fue diseñada a la medida de cada participante, según las necesidades y objetivos generales y específicos establecidos para cada uno de ellos [13]. En tal sentido, la duración de la fonoterapia (cantidad de sesiones) se ajustó a la individualidad de cada sujeto de estudio.

Análisis estadístico

Los datos recolectados acerca de las características de la muestra y de los instrumentos completados por cada participante del estudio se ingresaron en una base de datos utilizando Microsoft Excel (versión 18.1). Posteriormente, se procesaron en el estadístico Stata 14.1, donde se realizaron los análisis estadísticos con un nivel de significancia definido en 0,05.

Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar la muestra y resumir los resultados obtenidos de los instrumentos. Para analizar la sensibilidad al cambio de cada instrumento y de cada subescala del IDV-30, se empleó la prueba de los rangos con signo de Wilcoxon. Además, se aplicó el test de Kruskal-Wallis para determinar si había diferencias estadísticamente significativas entre los cambios observados en los puntajes de los distintos grupos diagnósticos. La elección de pruebas no paramétricas se justifica por la distribución no normal de la muestra.

Resultados

Sensibilidad al cambio del IDV-30

Un total de 81 participantes completaron el IDV-30, “PRE” y “POST”terapia vocal.

En la Tabla 1 se exponen los datos demográficos de la muestra así como la media y mediana de sesiones de terapia vocal recibidas por los sujetos de estudio.

Tabla 1. Datos demográficos de los participantes del estudio.

Los puntajes obtenidos en el índice por los participantes en cada instancia de aplicación se encuentran detallados en la Tabla 2 y Figura 1. Se presentan los resultados tanto del índice total como de cada subescala del IDV-30.

Tabla 2. Puntajes obtenidos pre y postterapia vocal en el IDV-30 (total y cada subescala) y el IDV-10.

Figura 1. medio y desvíos estándar del IDV-30 total y cada subescala, pre y post-terapia vocal (n=81).

La prueba de Wilcoxon reveló que los cambios de los puntajes obtenidos en cada momento de evaluación (“PRE” y “POST”terapia vocal), tanto para el IDV-30 en su totalidad como para cada una de sus subescalas (funcional, orgánica y emocional), fueron estadísticamente significativos. Los puntajes “POST”terapia vocal fueron significativamente más bajos (lo que indica una mejora) que los puntajes iniciales (“PRE”terapia vocal).

Del total de la muestra (n = 81), 77 participantes presentaron mejoría, es decir, un menor puntaje total en el IDV-30 luego de la terapia vocal, mientras que solo cuatro mostraron un puntaje mayor al obtenido inicialmente.

Al calcularse la diferencia media obtenida por la muestra entre el IDV-30 total “PRE” y “POST”-terapia ([IDV-30 MEDIO “PRE” - IDV-30 MEDIO “POST”]), se obtuvo un valor de 21.77 ± 18.14.

Así mismo, se calcularon las diferencias obtenidas en los puntajes “PRE” y “POST”terapia vocal en el IDV-30 para cada grupo diagnóstico (ver Tabla 3). Las mismas se compararon entre sí mediante la prueba de Kruskal-Wallis, evidenciándose que las diferencias entre los grupos no alcanzan significancia estadística.

Tabla 3. Distribución de la muestra según grupo diagnóstico y diferencias entre las medias del pre y el post del IDV-30 e IDV-10 obtenidas por cada grupo.

Sensibilidad al cambio del IDV-10

Un total de 92 sujetos disfónicos realizaron el llenado del IDV-10 “PRE” y “POST”terapia de voz. Los datos demográficos de los participantes, así como la información sobre las sesiones de terapia vocal, se detallan en la Tabla 1.

Los puntajes del IDV-10 obtenidos por los participantes “PRE” y “POST”- terapia vocal, pueden observarse en la Tabla 2 y Figura 2. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en los puntajes obtenidos. Esto indica una reducción significativa en la puntuación posterior a la fonoterapia y refleja una mejora en la condición evaluada.

Figura 2. Puntaje medio y desvío estándar del IDV-10 pre y post-terapia vocal (n=92).

Del total de la muestra (n = 92), 85 participantes presentaron un menor puntaje total en el IDV-10 luego de la terapia vocal; seis mostraron un puntaje mayor al obtenido antes de realizar la terapia; y uno mantuvo el mismo valor.

La diferencia media obtenida por los sujetos de estudio entre el IDV-10 “PRE” y “POST”terapia ([IDV-10 MEDIO “PRE” - IDV-10 MEDIO “POST”]) fue de 8.73 ± 7.71.

Las diferencias obtenidas por cada grupo diagnóstico (ver Tabla 3) no fueron estadísticamente significativas al compararlas entre sí.

Discusión

Antes de analizar la sensibilidad al cambio de un instrumento es fundamental haber evaluado su fiabilidad y validez [14]. Es por ello que esta propiedad fue evaluada en una segunda instancia (o fase) de validación del IDV-30 e IDV-10 [4].

El primer reporte sobre la sensibilidad al cambio del VHI fue realizado por Rosen et al. en el año 2000 [15]. A pesar de la recomendación de Jacobson et al. (1997) en la publicación original del VHI de utilizarlo como medida de evaluación posterior a intervenciones terapéuticas en individuos con disfonía, no se encuentran datos sobre la sensibilidad reportados en la misma [1]. Rosen et al. (2000) compararon mediante la toma del VHI la percepción de los sujetos sobre su disfonía antes y después de recibir un tratamiento de la voz (rehabilitación vocal y/o fono-microcirugía). Observaron diferencias estadísticamente significativas al comparar los resultados en el VHI pre y postratamiento en pacientes con parálisis cordal unilateral, disfonía por tensión muscular y quiste/pólipo cordal.

De las numerosas adaptaciones y validaciones del VHI publicadas, solo siete reportaron haber evaluado la sensibilidad al cambio del VHI-30 [16-22] y cinco, del VHI-10 [16,23-26]. No se ha desarrollado un protocolo estandarizado para explorar la sensibilidad al cambio de los PROM, por lo que es variada la forma en que la misma fue evaluada en las distintas versiones del VHI-30 y VHI-10.

En la presente investigación, el IDV se aplicó al iniciar y finalizar la fonoterapia, por ser este procedimiento una forma de aplicación clínica que frecuentemente podrían hacer los especialistas en voz, utilizando el índice como una de sus medidas de resultado para valorar la evolución del paciente y la eficacia de la terapia.

Nuestra metodología de evaluación de la sensibilidad al cambio se alinea con los enfoques previamente utilizados por los investigadores que adaptaron y validaron el VHI-30 al francés de Quebec [21] y los de las versiones en portugués de Brasil del VHI-30 [18] y el VHI-10 [23]. Estos estudios analizaron la sensibilidad al cambio en pacientes sometidos exclusivamente a terapia fonoaudiológica de rehabilitación vocal. Sumado a ello, ambas versiones del VHI-30 mencionadas incluyeron sujetos con disfonía de diversa etiología. La versión brasilera, incluso, recurrió a la misma clasificación de las disfonías utilizada en nuestro estudio [18,12]. El VHI-30 adaptado al portugués de Brasil [18] y al francés de Quebec [21] mostró diferencias estadísticamente significativas (p= 0.005 y p< 0.001, respectivamente) al comparar los resultados obtenidos en el índice antes y después del tratamiento, tanto en términos del puntaje total como al analizar las diferencias en cada dominio. Del mismo modo, el VHI-10 brasilero demostró diferencias estadísticamente significativas (p< 0.001) en el puntaje total del índice después de la terapia [23]. Estos resultados son consistentes con los obtenidos en nuestra investigación.

Otros estudios que evaluaron la sensibilidad al cambio de distintas adaptaciones del VHI-30 o VHI-10 lo hicieron comparando los resultados antes y después de una microcirugía laríngea [16,17,20,26] o los obtenidos luego de la intervención combinada de cirugía y fonoterapia [19,22-25]. En todos los casos, los resultados obtenidos en el VHI luego del tratamiento resultaron significativamente mejores que los iniciales, lo que dio cuenta de la sensibilidad al cambio del instrumento.

La duración de la terapia vocal llevada a cabo por los participantes de nuestro estudio varió entre los sujetos dependiendo el diagnóstico, la severidad de la disfonía y los objetivos y necesidades particulares de cada uno de ellos. El promedio de sesiones fue muy similar en ambas muestras, siendo de 8.44 para los participantes que completaron el IDV-30 y de 8.34 para quienes completaron el IDV-10. El tiempo de terapia comprendido en nuestro estudio es semejante al descrito por Fujiki y Thibeltau (2023) en un estudio con 558 pacientes, en el que reportaron un promedio de 5.32 (± 3.43) sesiones como necesarias para que los pacientes en tratamiento de la voz alcanzaran mejorías suficientes para ser dados de alta [27]. Los autores de la versión en francés de Quebec del VHI-30 reportaron al evaluar sensibilidad una duración promedio de la terapia de 18.7 (± 9.3) semanas [21] mientras que los de la versión brasilera del VHI-10 utilizaron un programa para todos los participantes de 8 sesiones [23].

A partir de nuestros resultados, se evidenciaron, tanto en los participantes que completaron el IDV-30 como el IDV-10 “PRE” y “POST”terapia vocal, diferencias estadísticamente significativas entre ambas instancias de evaluación. Los participantes obtuvieron puntajes significativamente menores luego de la terapia vocal respecto a los iniciales. Este aspecto indica una reducción del grado de handicap psicosocial percibido por los sujetos de estudio luego de la fonoterapia y expone la sensibilidad al cambio de ambos índices. Al analizar los resultados del IDV-30 por subescala, se halló también una diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes “PRE” y “POST”terapia para las subescalas funcional, emocional y orgánica.

Estos datos permiten complementar y reforzar lo reportado previamente respecto a la fiabilidad y validez del IDV [4]. El hecho de que ambas versiones del IDV tengan sensibilidad al cambio implica que son capaces de detectar modificaciones en el constructo evaluado luego de una intervención efectiva y eficiente, siendo esto una característica deseable para un instrumento de esta naturaleza. Los buenos niveles de estabilidad test-retest del IDV-30 e IDV-10 previamente reportados [4] contribuyen a concluir que los cambios observados en los resultados de los índices en la presente investigación son consecuencia de la terapia de voz llevada a cabo por los participantes, y no atribuibles a características propias del cuestionario al ser aplicadas en dos instancias diferentes.

Al comparar los grupos diagnósticos entre sí, la diferencia entre sus puntajes “PRE” y “POST” terapia vocal no fue suficiente para alcanzar significancia estadística. Esto indica que ningún grupo diagnóstico presentó una diferencia mayor entre los puntajes con respecto a los demás. Al observar la media obtenida por cada grupo, es posible advertir la semejanza de los mismos.

Nuestra investigación no está exenta de limitaciones. Entre ellas es posible destacar el hecho que la administración de la terapia vocal fue realizada en un solo centro de atención. Así mismo, los participantes de nuestra investigación recibieron solamente terapia fonoaudiológica de la voz como tratamiento. Futuras investigaciones podrían estar dirigidas a evaluar la sensibilidad al cambio del IDV, a partir de intervenciones médico-quirúrgicas como tratamiento exclusivo o combinado con fonoterapia.

Conclusiones

Nuestro estudio ha confirmado la sensibilidad al cambio del Índice de Desventaja Vocal (IDV) tanto en su forma completa de 30 ítems (IDV-30) como en la versión abreviada (IDV-10). Los puntajes obtenidos por los sujetos disfónicos del estudio en ambos índices demostraron una mejora estadísticamente significativa después la terapia vocal.

Este hallazgo sobre la validez longitudinal del IDV es de gran importancia para la práctica clínica y la investigación en Argentina. Complementa los resultados de fiabilidad y validez previamente reportados y reafirma al IDV como una herramienta psicométricamente robusta, que permitirá a los profesionales especializados en la laringe y la voz evaluar la eficacia de sus intervenciones y monitorear la evolución de sus pacientes.

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