Estigma social del sobrepeso y obesidad en niños de escuela primaria: una revisión sistemática

Introducción

La prevalencia mundial de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes ha aumentado desde menos de un 1% en 1975 (11 millones) hasta casi un 14% (124 millones) en 2016 [1,2], representando uno de los problemas de salud más graves y con características de pandemia en el siglo XXI. Estas cifras siguen aumentando a un ritmo preocupante, especialmente en los países en vías de desarrollo como Colombia. La problemática radica sobre todo en que los niños con sobrepeso y obesidad conservan esta tendencia en la adultez, lo que aumenta las probabilidades de desarrollar en edades tempranas Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) como la diabetes y las afecciones cardiovasculares [2].

En las evidencias [3-8] se observa que el incremento de la prevalencia de las ECNT está asociado con estilos de vida no saludables, caracterizados por el sedentarismo, la alimentación inadecuada, el uso cotidiano de las tecnologías de la información y de la comunicación que mantienen inactivos a sus usuarios, así como con los hábitos adquiridos desde la niñez que se mantienen en la adultez.

El sobrepeso y la obesidad en niños y en adolescentes han sido definidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) del siguiente modo:

El sobrepeso es igual al Índice de Masa Corporal (IMC) para la edad y el sexo sumado a más de una desviación típica por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil, y la obesidad es igual al IMC para la edad y el sexo sumado a más de dos desviaciones típicas por encima de la mediana establecida en los patrones de crecimiento infantil [2 p4].

Hoy en día, muchos niños crecen en un ambiente obesogénico que llega a favorecer e incentivar el aumento de peso, en parte por la disponibilidad, asequibilidad y comercialización de alimentos no saludables y el poco consumo de energía derivada de la falta de actividad física y al sedentarismo, pues se ha incrementado el tiempo que los niños pasan ante una pantalla [9,10].

Las respuestas biológicas y psicosociales de un niño ante un ambiente obesogénico pueden estar afectadas por determinantes socioculturales anteriores a su nacimiento, incrementado, por supuesto, las cifras de niños obesos. Por lo tanto, es necesario cambiar los patrones malsanos de la dieta e incrementar la actividad física, al tiempo que se deben modificar estos determinantes socioculturales [11,12].

Afortunadamente, las condiciones de sobrepeso y obesidad son en su gran mayoría de tipo reversible, por lo que se necesita de un trabajo de prevención que incluya la educación en estilos de vida saludables, aumento e incentivo de la actividad física en todos los niños de edad escolar y enseñanza de hábitos de alimentación adecuada. También es necesario elegir alimentos saludables para los bebés y los niños menores de cinco años, pues es sabido que las preferencias en la alimentación se establecen desde temprana edad en el ciclo de vida [2,13].

La falta de educación y de conocimiento acerca de una nutrición adecuada y balanceada, sumadas a las dificultades en la disponibilidad y en la accesibilidad de los alimentos sanos y la promoción en anuncios publicitarios masivos de bebidas y alimentos poco saludables para los niños y las familias contribuyen a agravar este problema. En las condiciones de globalización, digitalización y urbanización que vive el mundo de hoy, se ofrecen pocas posibilidades para la actividad física que permitan el gasto energético necesario para tener un peso adecuado [2,3,6].

En América Latina, la prevalencia de sobrepeso y obesidad también arroja cifras que reflejan la severidad de la situación. En el año 2014, su prevalencia era de 7.1% en menores de 5 años. Por su parte, en niños con edades entre 5-12 años, llegaba a estándares entre el 18,9% y el 36,9% y en los adolescentes fue de 16,6%-35,8%, es decir, entre un 20 a un 25% del total de la población de niños y adolescentes en América Latina sufre sobrepeso y obesidad [14].

México ocupa el primer lugar a nivel mundial en obesidad infantil (26% para ambos sexos, 4.1 millones de niños entre 5 y 12 años) y ocupa el segundo lugar en obesidad en adultos (el primer lugar es de Estados Unidos) [15,16]. En Colombia, de acuerdo con la Tercera Encuesta Nacional de la Situación Nutricional [17], la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 24,4% en niños entre 5 y 12 años, siendo más grave el problema entre la población con mejor situación socioeconómica.

El exceso de peso en la infancia y la adolescencia representa problemáticas fisiológicas y biomédicas y consecuencias y factores de riesgo psicosocial, como la depresión, una menor autoestima, el acoso escolar o bullying por parte de los iguales, dificultades en la socialización y la asociación con estereotipos negativos y el desarrollo de prejuicios y discriminaciones estigmatizantes en su entorno social [18-23].

La estigmatización de los niños y adolescentes con sobrepeso u obesidad ha sido reconocida en las culturas occidentales y puede ir desde bromas verbales, como insultos, comentarios despectivos y burlas, hasta el acoso físico, reflejado en golpes, patadas o empujones, lo que, extendido en el tiempo, puede conllevar a la victimización y la discriminación. Este hecho puede traer como consecuencia la exclusión social, al ser ignorados o evitados, o al convertirse en el blanco de rumores, debido a que el estigma puede surgir en formas sutiles o manifestarse abiertamente [24], y parece que ha aumentado en la sociedad actual [18-19,24-25].

El estigma es definido como un atributo, marca o característica (real o supuesto) profundamente desacreditante, basado usualmente en una diferencia física o una desviación de la norma social, como pueden ser una deformidad física, problemas de carácter o aspectos relacionados con la historia familiar [20,21,26-28], lo que penaliza a la persona en su condición social.

Para Goffman [29], no hay nada en el atributo en sí mismo que lo haga estigmatizador, porque un atributo no es honroso (positivo) ni ignominioso (negativo) en sí mismo. Lo importante es el significado que da el entorno social a este atributo, al vincularlo con estereotipos negativos. Por tanto, el estigma es una construcción social [22,29,30], una conjunción entre la marca, atributo o característica y los estereotipos sociales asociados con ella, que crean una identidad devaluativa por la sociedad, lo que conduce a la pérdida de estatus de quien la posee [30].

Contextualizando el estigma a esta condición que pueden tener los seres humanos, incluyendo los niños, en lo referente al sobrepeso y la obesidad, Ozuna et al. [19] lo definen como el rechazo y la denigración social que tienen las personas al no cumplir los estándares sociales imperantes respecto al peso y la forma e imagen corporal, materializándose en actitudes negativas, estereotipos, prejuicios y discriminación. Esto por supuesto genera unas afectaciones psicosociales de gran consideración, que se suman a los problemas de salud que ya de por si padecen estos pacientes [19,22,25,31].

Holzemer et al. [32] identificaron tres tipos de estigma: el estigma recibido, el estigma por asociación y el autoestigma, que es el resultado de internalizar los comportamientos estigmatizantes observados en la comunidad y puede relacionarse con otros tipos de estigmas y prejuicios presentes en la sociedad, como los asociados con la etnia, los ingresos económicos, las clases sociales o el género, entre otros [31-33].

El prejuicio, los estereotipos, el estigma y la discriminación están interrelacionados, de manera que se refuerzan mutuamente. Se podría decir que el estigma es la base de las acciones y los comportamientos de discriminación (puesta en escena del estigma) y, a su vez, es producto del prejuicio y de los estereotipos, que generan en las personas acciones u omisiones que dañan o niegan servicios o derechos a las víctimas [34-39].

Por otro lado, también es importante tener en cuenta las frustraciones ante las dificultades de la adherencia al tratamiento cuando se sigue un tratamiento y no se consigue bajar de peso, y las consecuencias psicopatológicas de intentar sostener una dieta (efectiva o no). Muchas veces los niños y adolescentes en esta situación se sienten culpables y avergonzados y son criticados por su “fracaso” por parte de sus familiares, sus pares y por profesionales de la salud [8].

Frente a este panorama, se han generado algunos esfuerzos a gran escala que buscan proporcionar intervenciones de salud en áreas como la nutrición y la actividad física efectivas, dirigidos a la población infantil y fundamentados en que la escuela representa el ámbito ideal para una estrategia más racional y rápida que conduzca a una mayor cobertura de esta población [40-42]. Actualmente se dispone de evidencias [3-8] que demuestran la factibilidad y la efectividad de intervenciones educativas que son sostenibles si se integran de forma regular al programa académico escolar [6].

En países como Colombia se dispone de un marco normativo y político que favorece la factibilidad de esas intervenciones y las hacen exigibles (Artículo 12 de la Ley 115 de 1994, 2006; Ley 1355 de 2009; Ley 2120 de 2021), porque defienden la formación para la prevención integral, la promoción y la preservación de la salud y de la higiene corporal, la educación/actividad física, la recreación, el deporte y la utilización adecuada del tiempo libre, y el fomento de entornos alimentarios saludables.

Por estas razones, surgió en el 2015 el Programa Generación Vida Nueva (PGVN) [8] como la estrategia en el Distrito de Barranquilla, Colombia, para enfrentar la obesidad y el sobrepeso en niños de 5 a 12 años dentro del ámbito escolar y para promocionar los estilos de vida saludable. El PGVN tiene como meta la creación de intervenciones integradas con la práctica educativa cotidiana de las 17 escuelas primarias participantes (10.000 estudiantes) y ha desarrollado actividades antropométricas [43] anuales, que incluyen la medición del Índice de Masa Corporal (IMC) y controles médicos de los niños con sobrepeso u obesidad.

Al llevar a cabo mediciones antropométricas que confirman el sobrepeso o la obesidad, estos niños se han sentido discriminados por sus compañeros y se sienten distintos al ser invitados al seguimiento y a las intervenciones médicas, nutricionales, de actividad física y psicosociales necesarias por su condición. Así mismo, sus padres han manifestado que llevan a casa esta sensación de estigma social y lo han comunicado a las escuelas. También los docentes han percibido la incomodidad de estos niños durante las clases.

Sin embargo, por lo menos desde este contexto, no se conocen acercamientos investigativos o estudios que muestren la realidad de la estigmatización y los estereotipos de que son objeto los niños con sobrepeso y obesidad. Los trabajos de el PGVN han mostrado con mucha exactitud la prevalencia y las comorbilidades de esta problemática, pero las dimensiones psicosociales son apenas un referente. De hecho, los trabajos sobre estigmatización en Colombia y en América Latina son reducidos.

Como una manera de acercarse a esta realidad, se propone realizar una revisión sistemática que permita conocer el estado de la investigación respecto a los niveles de estigma y discriminación de los niños con sobrepeso y obesidad en el contexto de las escuelas primarias. Los propósitos fundamentales que persigue este trabajo son dos: en primer lugar, coadyuvar para la planificación de investigaciones de naturaleza cuasiexperimental o experimental que acerquen a la comunidad académica respecto a la incidencia de la estigmatización en la salud mental de las personas y específicamente de los niños y niñas; en segundo lugar, apropiarse de elementos teórico-prácticos para el diseño de estrategias de acompañamiento e intervención, que permitan hacerle frente a esta realidad que padecen muchos niños, niñas y adolescentes, y así prevenir el surgimiento de ECNT como la diabetes en etapas tempranas del desarrollo.

Varias hipótesis acompañan esta revisión sistemática. La primera es que efectivamente los niños con sobrepeso y obesidad padecen en alguna medida de estigmatizaciones, muchas de las cuales ocurren en los sistemas educativos de los que hacen parte y estas estigmatizaciones se generan de los compañeros de clase, pero también de los mismos maestros. La segunda hipótesis es que la estigmatización sufrida por estos chicos presenta diversos niveles: existe estigmatización social, que es cuando esta proviene de algunos de sus compañeros; estigmatización institucional, la derivada de las escuelas y autoestigmatización, que es aquel estigma que el mismo niño se autoinfringe, es decir, “Como yo soy gordo, entonces soy torpe”. Finalmente, una última hipótesis es que la estigmatización y sus efectos pueden reducirse mediante estrategias educativas que pueden establecerse en el seno de procesos curriculares o extracurriculares.

Como meta ulterior, el equipo de investigación pretende direccionar estudios metanalíticos que permitan determinar los efectos del sobrepeso y obesidad en población infantil y juvenil en variedad de dimensiones psicosociales, entre ellas el autoconcepto, la autoestima, el desamparo aprendido, la autodiscriminación, apoyados por supuesto por los estadígrafos utilizados a partir de estudios controlados del tipo causa-efecto. No obstante, el estado actual de la investigación en estos temas no permitió encontrar evidencias de estudios de este tipo con la suficiente solidez estadística para consolidar un metaanálisis.

Métodos

Diseño del estudio

El diseño de investigación corresponde a una revisión sistemática, definida por el Manual de Cochrane [44] como la reunión de toda la evidencia empírica de acuerdo con criterios de inclusión y exclusión claramente establecidos para responder a preguntas precisas de investigación, utilizando métodos sistemáticos y fiables para minimizar sesgos, con el fin de extraer conclusiones útiles a la toma de decisiones. El diseño siguió la metodología PRISMA reflejada en la Figura 1 [44].

Figura 1. Resultados de la búsqueda de los estudios.

Criterios de inclusión

Se incluyeron todos los tipos de investigaciones primarias y secundarias, con poblaciones de niños y adolescentes entre 5 y 13 años, que estudiaran las características del estigma social asociado con la condición de sobrepeso u obesidad (medidos por el Índice de Masa Corporal IMC, por cuestionarios o por la observación) en el contexto de las escuelas primarias y los efectos de la discriminación, burlas, estigma social, imagen corporal y actitudes explícitas o implícitas frente al peso de los niños, además de estudios publicados en inglés y/o español por revistas indexadas revisadas por pares, entre el 01-01-2010 y el 31-03-2021.

Criterios de exclusión

Se excluyeron los estudios con poblaciones que no cumplieran con el rango de edad determinado, o que no se hubieran realizado en el contexto de las escuelas primarias, sumado a estudios publicados antes del 2010 y después de marzo del 2021 y aquellos publicados en idiomas diferentes al inglés y el español.

Fuentes de información

Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pub Med/Medline, ERIC, Google Scholar en inglés y Google Académico en español. Partiendo de los criterios de inclusión y exclusión definidos, se realizaron búsquedas con las palabras clave, los descriptores que fueron seleccionados en DeCS/MeSH, las ecuaciones de búsqueda con conectores booleanos y los filtros que se describen en la Tabla 1. La búsqueda de los artículos se hizo en inglés y español. El proceso de selección de los estudios fue realizado por dos investigadores de manera independiente y, cuando no estuvieron de acuerdo, un tercer investigador intervino para lograr la selección definitiva.

Tabla 1. Descriptores y ecuaciones de búsqueda en bases de datos.

Selección de los estudios, extracción y análisis de datos

Los estudios se codificaron y clasificaron con un formulario de extracción de datos según primer autor, año de publicación, tipo de estudio, población, edad media, extracción social de la muestra, grado escolar, país del estudio y resultados encontrados. Se hizo un análisis del alcance, la naturaleza y la distribución de los estudios incluidos en la revisión, así como del contenido de los datos recopilados, se resumió la literatura según los factores de riesgo psicosocial encontrados y los resultados de los estudios se clasificaron en categorías y subcategorías cuando fue necesario. Se eliminaron los duplicados, se examinaron títulos y resúmenes y textos completos y se definieron los estudios a incluir. Se hizo una descripción de las categorías de análisis encontradas que se presenta en la sección de Resultados.

Evaluación de la calidad metodológica de los estudios incluidos

La evaluación de la calidad metodológica de los estudios fue realizada por dos investigadores siguiendo los criterios de la escala NewCastle-Ottawa del 2010 [45]. Cuando no se encontraron de acuerdo estos dos investigadores, intervino un tercer investigador.

Consideraciones éticas de la investigación

Al tratarse de una revisión sistemática, no es necesario el consentimiento informado, ni solicitar permisos porque no se afectó directamente a una población.

Resultados

La búsqueda en las bases de datos PubMed/Medline, ERIC, Google Scholar (inglés y español) arrojó 1709 artículos. Después de eliminar duplicados y de excluir por títulos se llegó a 407 artículos con los que se procedió a la lectura de resúmenes y artículos completos para verificar los criterios de inclusión. Luego se excluyeron 376 estudios por las razones que se describen en la Figura 1 y se incluyeron en el estudio 31 artículos.

Los 31 estudios incluidos cubrieron una población de 24935 niños, de los cuales el 49,67% fueron niñas y el 50,33% fueron niños. La edad media estuvo en un rango entre 7,5 y 11,9 años. Hubo poca información en los estudios sobre la extracción social de la muestra y algunos no informaron sobre los grados escolares cursados por los niños, aunque en general se trató de grados de la escuela primaria. La mayoría de las investigaciones fueron de tipo transversal (14/31), seguidos por los estudios longitudinales de tipo prospectivo (5/31) y los estudios de tipo correlacional (5/31). Se encontraron 3 Ensayos Clínicos Aleatorizados, 1 estudio cualitativo, 1 estudio mixto (cuali-cuantitativo) y 1 estudio experimental inter e intrasujetos. En el Apéndice se pueden consultar los detalles y la síntesis de los resultados de los estudios incluidos.

La mayor parte de las investigaciones se hizo en Estados Unidos (10/31), 3 se hicieron en Irlanda, y 3 en Alemania, 2 en España y 1 en países como Italia, Canadá, Grecia, Hungría, Australia, China y Cuba. Las revistas que han publicado este tipo de estudios en su mayor parte pertenecen al área de la salud (especialmente pediátricas o sobre la obesidad; 30/31) y 1 sola al área de la educación.

Características del estigma social por sobrepeso y obesidad en niños de edad escolar

La mayoría de los estudios (96%) incluidos en esta revisión (30/31) proporcionó información sobre las características del estigma social por sobrepeso y obesidad en niños en edad escolar. En cuanto al análisis de contenido, se encontró que los niños durante la educación primaria son capaces de estigmatizar a sus pares y de mostrar sus favoritismos hacia ciertos compañeros [46]. El sobrepeso y la obesidad son condiciones altamente estigmatizadas en la sociedad occidental y se transmite el mensaje, especialmente entre los niños y sobre todo a las mujeres, de que la delgadez significa poder, éxito, belleza y autoeficacia [47].

Es por lo anterior que los niños con sobrepeso u obesidad tienen mayores probabilidades de ser estigmatizados en contexto individual o social en comparación con sus compañeros de peso normal [46-59], razón por la cual también sufren de acoso escolar o bullying [54].

El estigma social del sobrepeso y la obesidad es frecuente y su prevalencia entre ciertos grupos de edad y poblaciones, como los niños en edad escolar, hacen que esta población sea más vulnerable [45,56]. El acoso escolar derivado de este estigma afecta el bienestar, la calidad de vida y el rendimiento académico de los niños en la escuela primaria, y las consecuencias pueden ser para toda la vida [54].

Los niveles de evidencia de los estudios son bajos (solo 1 estudio fue un ECA), por lo que no se podrían presentar estadísticos y tamaños de efecto, y se describieron las variables medidas que en su mayoría se realizaron de un modo cualitativo.

Etiquetado del peso

El 29% de los estudios incluidos en esta revisión trabajó con la variable etiquetado del peso. Según el estudio longitudinal realizado por Hunger y Tomiyama [59], en el que se hicieron medidas antropométricas y del etiquetado del peso, se encontró que el 57,9% de los participantes informó haber sido etiquetado como “gordo”. El IMC basal y la condición de etiquetado se correlacionaron moderadamente con este resultado (r = 0,41, p = menor que 0,001). En la evaluación de esta asociación 10 años después, el etiquetado siguió siendo un predictor significativo de sobrepeso u obesidad con un OR = 1,66. El OR fue de 1,62 cuando eran los miembros de la familia los que etiquetaron y de 1,40 cuando se trataba de otras personas.

Mustillo et al. [60] encontró una relación entre la angustia psicológica sufrida de los 18 a 21 años con el etiquetado de parte de padres y pares a causa del estigma de la obesidad que recibieron de los 9 a los 10 años, especialmente en niños blancos.

Por otra parte, las actitudes implícitas y explícitas asociadas con actitudes negativas hacia los niños con sobrepeso u obesidad se encuentran bastante extendidas y se ha demostrado que son resistentes a las intervenciones. Se estudiaron estas actitudes relacionadas con el peso en la investigación transversal de Hutchinson y Mueller [61], donde los hallazgos indican que las actitudes implícitas y explícitas hacia el sobrepeso y la obesidad se encuentran significativamente en correlación. Se encontró además que las actitudes implícitas asociadas con el peso tendieron a ser más altas en los niños de más edad.

Estigma social del sobrepeso y la obesidad y acoso escolar

Cerca del 23% de los estudios incluidos trató el acoso escolar entre sus variables. Por ejemplo, el estudio transversal de Lumeng et al. [52] investigó la relación entre el estigma social y el acoso según lo informado por el niño, por la madre del niño y por el maestro. Se observó que el 33,9% (informe de la maestra), el 44,5% (informe de la madre) y el 24,9% (informe del niño) de los niños habían sido acosados. Se encontró una relación independiente significativa entre ser obeso o en sobrepeso y ser acosado con una razón de probabilidades del 1,63, IC 95%, 1,18-2,25, después de ajustarlo según el grado escolar, el sexo, la raza y los ingresos familiares.

Por otro lado, la investigación de Madowitz et al. [62], que realizó regresiones logísticas y lineales para evaluar la relación entre las variables de acoso, depresión y conductas de control del peso poco saludables, halló que los niños con sobrepeso u obesidad que sufren acoso tienen niveles significativamente más altos de depresión (B=6,1; SE=2,3) y 5 veces más probabilidades de presentar conductas de control del peso poco saludables (OR=5,1, IC 95%, 1,5-17,4) y que las burlas asociadas con el exceso de peso se relacionan con factores psicosociales negativos en estos niños.

El único estudio latinoamericano que hizo parte de la presente revisión [63], realizado en varios municipios de Cuba, encontró que los escolares cubanos no aceptan contextualmente a sus pares con sobrepeso u obesidad. Estigmatizan en un grado menor a los niños obesos que los niños americanos o neozelandeses (donde se realizó el misto tipo de estudio), pero se presentó la estigmatización de todos modos. Los niños de ambos sexos con poco control sobre sus hábitos alimentarios sufren las mayores consecuencias del acoso escolar y del rechazo de los pares.

Estigma social del sobrepeso y la obesidad por parte de los pares

Cerca de la mitad de los estudios (48%, 15/31) consideró cómo es la estigmatización social por sobrepeso y obesidad por parte de los pares. En cuanto a la percepción de la obesidad por parte de niños y adolescentes, en el estudio cualitativo de Amini et al., los niños de ambos sexos afirmaron que no les gustaba el sobrepeso y la obesidad y la describieron como exceso de grasa y de peso corporal, comer en exceso, devoradores, una condición que hace que las personas sean perezosas, feas y pesadas [64]. Por su lado, los niños obesos consideraron la obesidad como una enfermedad o causa de otras enfermedades como el cáncer, un retraso en el crecimiento, que dará una vida corta, que significa tener privaciones, una barrera para hacer ejercicio y para ser agiles, para las actividades de rutina, para las actividades sociales como hablar en público y para el progreso en la vida. Los niños con sobrepeso u obesidad son percibidos como objetos de burla, que se enojan fácilmente a causa de estas burlas, y que los adultos y los pares esperan que un niño obeso trabaje y se empeñe más porque “es fuerte”.

En el estudio de Brixval et al. [51] se encontró que los estudiantes con sobrepeso (OR 1,75, CI: 95%, 1,18 -2,61) u obesidad (OR 1,98, CI: 95%, 0,79-4,95) estaban más expuestos al acoso escolar y a la intimidación que sus compañeros con peso normal. Así mismo, una mayor internalización del sesgo de peso (ISP: no calcular adecuadamente el propio peso considerando que se tiene menos peso del real) se asoció con más burlas y acoso por parte de los pares y con una menor autoestima.

El estudio prospectivo de Gmeiner y Warschburger [57] halló que un mayor peso del niño, el sexo femenino, el experimentar burlas, mayor insatisfacción con el propio peso, darle mayor importancia a la figura y a las apariencias, puntuaciones más altas de depresión y un menor nivel de educación de los padres, son factores predictivos de una internalización del sesgo de Pepso (ISP: forma de autoestigma en la que el individuo aplica contra sí mismo los estereotipos negativos basados en el peso y se culpa por su condición independientemente del peso real) [63-66].

Así mismo, en la investigación realizada por Kornilaki [67], en la que mostraban a dos personajes, uno con cualidades positivas (figuras delgadas) y otro con negativas (figuras obesas) para medir el sesgo de peso, se observó que el tamaño corporal real afectó la precisión del tamaño corporal percibido: mientras que los niños con peso normal identificaron con precisión su tamaño corporal, la mayoría de los niños con sobrepeso u obesidad tendían a subestimar su propio peso. Sin embargo, también se halló que la precisión del peso percibido mejoró con la edad.

En el estudio transversal de Gigirey et al. [68], realizado en Santiago de Compostela, España, se encontró que se produce un rechazo hacia los pares que tienen sobrepeso u obesidad. Además, la investigación de Olsen [55] halló que el 59% reportaron que sus compañeros se burlaban de su peso y el 49% reportó que también sus padres los molestaban por su peso, y estas burlas a su vez se relacionan con problemas en la alimentación (“atracones”) por causas emocionales.

El estudio longitudinal “Growing Up”, realizado en Irlanda [69], encontró que los niños con un IMC que indicaba sobrepeso u obesidad tenían significativamente más probabilidades de ser victimizados y discriminados en comparación con los niños de peso normal. Se encontró que las burlas basadas en el peso se correlacionaron con una mayor ganancia de peso (33%), en comparación con los compañeros que no informaron burlas basadas en el peso [70] y estas experiencias pueden aumentar el riesgo de problemas de salud, que incluyen el aumento de peso y el acoso escolar.

En la investigación de Olsen et al. [55] se encontró que los niños obesos fueron considerados menos veces como “mejores amigos”, tuvieron una calificación más baja en el nivel de aceptación por parte de sus pares. Además, fueron descritos por sus compañeros de clase como más retraídos socialmente, con menos liderazgo, con mayor comportamiento agresivo-perturbador, menos atractivos físicamente, más enfermos, cansados y ausentes, menos atléticos y sus relaciones con los compañeros eran diferentes a las de aquellos con peso normal.

La investigación de Papp y Túry [71] encontró que hay diferencias culturales en las actitudes hacia la obesidad y que vale la pena continuar explorando estas diferencias. Así mismo, el estudio de Bird et al. [72] encontró que hubo mejoras en la satisfacción corporal de las niñas, en los temas relacionados con la apariencia, las conductas alimentarias y el conocimiento del tema de la intervención, además de que hubo una reducción significativa de los ideales de la apariencia cultural. Sin embargo, ninguno de estos cambios se mantuvo en el seguimiento después de los 3 meses de realizada la intervención.

Imagen corporal y estigma social del sobrepeso y la obesidad

La variable imagen corporal fue considerada por un gran porcentaje de los estudios (78%). Brixval et al. [51] encontró que la imagen corporal es un mediador de las asociaciones entre el estado del peso y la exposición al acoso tanto en los niños como en las niñas. Así mismo, en el estudio de Damiano et al. [73] se observó que el 34% de las niñas con sobrepeso u obesidad informaron un nivel moderado de restricción dietética y que la mayoría de las niñas estaban satisfechas con su imagen corporal, aunque la mitad de ellas mostró una internalización del ideal de la figura delgada. Además, se encontró que la exposición a los medios de comunicación y a las redes sociales y las conversaciones sobre la apariencia fueron los predictores más fuertes de tener una restricción dietética. Es necesario considerar que la precisión acerca del propio peso mejora con la edad, es decir, que entre más crecen, los niños calculan con mayor precisión el propio peso, pese a que este indique sobrepeso u obesidad. No obstante, también se observó que más de la mitad de los niños con sobrepeso u obesidad estigmatizaron las figuras o apariencias gordas como si representaran a otros niños y no a ellos.

Jendrdrzyca y Warschburger [74] realizaron un estudio para explorar el papel del estigma social del peso con la insatisfacción de la imagen corporal y su influencia en las conductas alimentarias y se halló que el estado del peso predijo la insatisfacción con la imagen del propio cuerpo, mientras que el estigma del peso no tuvo un efecto directo sobre los trastornos alimentarios.

Según el estudio de McCormack et al. [53], el 40% de los niños con sobrepeso u obesidad informó que sus pares se burlaban de ellos y que el 36% de sus familiares también se burlaban, comparados con los niños de peso normal, resultando en que la satisfacción con el propio cuerpo fuera menor entre los niños objeto de burlas y acoso comparados con los niños que no sufrieron acoso. La investigación de Reulbach et al. [70] concluyó que la imagen corporal tiene más asociación con la victimización, la discriminación y el acoso escolar que con la clasificación objetiva del peso realizada con base en el IMC.

En el ensayo clínico aleatorizado realizado por Ross et al. [75] para medir la efectividad del programa de imagen corporal “Y’s Girl”, los resultados mostraron que las niñas que recibieron la intervención reportaron un mejoramiento de la propia imagen corporal y de la autoestima. Por tanto, los niños que crecen con influencias culturales que denigran del sobrepeso y que favorecen la delgadez como imagen corporal ideal desde la infancia temprana asocian a las personas con sobrepeso u obesidad, explícita o implícitamente, con una serie de características negativas que nada tienen que ver con el peso [74].

Por otra parte, en el estudio de Guardabassi y Tomasetto [76] decidieron investigar si la amenaza del estereotipo negativo asociado con el exceso de peso influye en la memoria de trabajo. Se encontró que la memoria de trabajo disminuyó a medida que aumentaba el IMC, lo que muestra que la amenaza del estereotipo de ser menos inteligente por tener sobrepeso u obesidad surge en edades tempranas y puede influir en el rendimiento de la memoria de trabajo.

Autoestigma del sobrepeso y la obesidad

El autoestigma fue estudiado por cerca del 31% de los estudios. El estudio de Chan et al. [77] encontró que los niños con sobrepeso y obesidad presentan un mayor nivel de autoestigma y esto a su vez se relacionó con más problemas de salud mental, es decir, la condición de sobrepeso u obesidad y la victimización interactúan para influir en las calificaciones de amabilidad y de emociones negativas. De este modo, el estado de autovictimización de los niños influye en las calificaciones de atracción social, amabilidad y emociones negativas.

Por ejemplo, Olsen et al. [55] hallaron que los niños con sobrepeso/obesidad se perciben a sí mismos de modo más negativo comparados con sus compañeros de peso normal y que la edad, el género, la raza y la responsabilidad percibida afectan las actitudes hacia un compañero con sobrepeso u obesidad. El estudio de Wong et al. [78] halló que los niños con sobrepeso u obesidad desarrollan un autoestigma relacionado con el peso (p= 0.,003), y tienden a tener mala calidad de vida en relación con la salud, en comparación con los niños de peso normal, lo que quiere decir que es más importante la experiencia de las burlas y el autoestigma que el estado real del peso.

Diferencias entre niños y niñas

El 79% de los estudios consideró las diferencias entre niños niñas. Se encontraron varios estudios [44,45,55,72] en los que el estigma social del sobrepeso y la obesidad se presenta con más frecuencia entre las niñas que entre los niños. Así mismo, algunas investigaciones [61,72] mostraron que las asociaciones entre el estado del peso, la estigmatización por el exceso de peso, la insatisfacción con la imagen corporal y las conductas alimentarias presentan diferencias según el género, es decir, que las niñas estigmatizaron menos que los varones a los compañeros obesos o con sobrepeso.

Algunos aspectos sobre la prevención del estigma social por sobrepeso y obesidad en niños de edad escolar

Varios estudios encontraron que los niños incluyeron como factores de prevención de la obesidad el hacer ejercicio físico, disminuir el consumo de alimentos en general, aumentar el consumo de frutas y verduras, abstenerse de comer alimentos ricos en calorías, limitar el tiempo de ver televisión y de dormir, comer una cena ligera y un almuerzo abundante, visitar un nutricionista o dietista y tener una voluntad fuerte [62,72].

Discusión

Los hallazgos indican que los niños con sobrepeso y obesidad tienen mayores probabilidades de ser víctimas del estigma social, de acoso, aunque este es más de tipo físico que relacional, y de intimidación y victimización por parte de sus pares de peso normal [44,46-55]. Existen diversos estudios [79-80] que confirman lo anterior, lo que da paso a problemáticas psicosociales tanto en el corto como en el largo plazo [81].

El estudio de Strauss [80] demostró que una disminución en la autoestima en los niños con sobrepeso u obesidad puede resultar en soledad, tristeza, nerviosismo y depresión, y puede afectar el rendimiento escolar de estos niños [75,79,81,82]. Las experiencias previas (percepciones negativas) con personas o familiares con sobrepeso u obesidad pueden afectar las actitudes de los niños, y son importantes si se quiere reducir el impacto psicosocial negativo en estos niños [67].

Estos niños presentan problemas con la propia imagen corporal y posibilidad de desarrollar trastornos alimentarios [82]. Ser etiquetado como “demasiado gordo, tonto, sucio, feo, descuidado, poco confiable, perezoso y mentiroso” durante los años de infancia puede conllevar a mayores probabilidades de presentar sobrepeso u obesidad una década después [57], porque aumenta el estrés obesogénico que desencadena conductas de afrontamiento negativas como comer en exceso [81].

El niño etiquetado como “gordo/a” ve afectada su identidad y esto determina sus comportamientos, produciendo sentimientos negativos que a su vez lo llevan a comer en exceso, cayendo en un círculo vicioso difícil de vencer y presentando mayor riesgo de sufrir aislamiento, burlas, intimidación, insultos hasta llegar a agresiones físicas y no solo relacionales [81].

Es necesario reconocer la importancia de usar medidas antropométricas como el IMC desde edades muy tempranas para identificar a los niños con sobrepeso/obesidad y proponer intervenciones efectivas para prevenir y tratar este exceso de peso, que incluyan los factores psicosociales, como el estigma social de esta condición [79,83], y que desarrollen conductas de afrontamiento positivo y educación en estilos de vida saludables.

Por otro lado, la revisión de Bautista Diaz et al. [83] encontró que la familia, el ambiente escolar, los servicios de salud y los ambientes laborales son entornos donde se promueve y se acepta de manera cotidiana, y como si fuese normal, la discriminación por el exceso de peso. En cambio, estos deberían ser ambientes de los que se esperaría apoyo social y comprensión.

La internalización de las actitudes de rechazo hacia las personas obesas o en sobrepeso se instaura desde edades muy tempranas y en ellos influye en gran manera, además del ambiente familiar, el ambiente escolar por medio de la relación con los pares. En México se ha encontrado que casi el 70% de los pares escolares asoció la condición de sobrepeso u obesidad con características negativas como “malo, tonto, flojo, torpe, falto de disciplina” [83]. Tiggerman y Barrett [84] encontraron que niños entre 7 y 13 años calificaron la figura de un niño con sobrepeso como menos atractivo (94%), menos popular (81%), más vago (86%), comparada con una figura de niño con peso normal.

Otros estudios han identificado que la asignatura de educación o actividad física en los niveles escolares básicos y secundarios representa una situación aversiva para los estudiantes con exceso de peso que esperan ser aceptados y respetados por los pares y por el grupo [68,83]. También en los maestros se han encontrado prejuicios y actitudes negativas hacia el exceso de peso, especialmente en los maestros de actividad física que tienen el prejuicio de que esta condición significa menores habilidades y menor desempeño en estos estudiantes [70,83].

El estigma del sobrepeso o la obesidad se derivan de una imagen determinada socioculturalmente que es aceptada y cumplida por los integrantes de la sociedad (de que la delgadez es belleza y significa éxito) y, como consecuencia, los individuos que la padecen vienen marcados por diferentes prejuicios que carecen de fundamentos racionales [18,23-25,31,54,81,82,84-89]. Estas creencias y actitudes se adquieren durante la infancia y al no ser cuestionadas en la adultez terminan convirtiéndose en prejuicios y estereotipos.

Las experiencias de sufrir burlas, discriminación y acoso debido a la imagen corporal tienen consecuencias en el desarrollo psicológico de los niños, por ser un periodo donde se está formando la personalidad y los valores que perdurarán a lo largo de la vida [82]. La estigmatización del sobrepeso/obesidad hace que quienes tienen esta condición se sientan culpables y responsables de haberla causado a sí mismos, debiendo luchar contra hábitos que imperan en la sociedad, como el consumo de comidas rápidas y el sedentarismo, pero a su vez es esta misma sociedad quien juzga y castiga a las personas con exceso de peso [81,86].

En Latinoamérica son pocos los estudios sobre este tema y es necesario desarrollar más investigaciones sobre esta condición y sus particularidades, especialmente si se tiene en cuenta que México ocupa el primer puesto en el mundo en niños y jóvenes con sobrepeso y que un 20 a un 25% del total de la población de niños y adolescentes latinoamericanos sufren sobrepeso y obesidad [14], y en esta medida debemos responder a este fenómeno.

Los estudios incluidos fueron publicados en revistas de salud (30/31) y no en revistas del área de la educación, lo que está indicando que falta desarrollar el tema desde un punto de vista educativo, porque el entorno escolar es un entorno cotidiano en el que los niños están experimentando estigmatización social y burlas por parte de sus pares escolares a causa del exceso de peso.

En Colombia, normativa y políticamente se han propuesto fundamentos para hacerle frente al problema. Esto se puede cotejar revisando la Ley 2120 de 2021 [8,90], pero falta la acción en las escuelas y desarrollar las evidencias científicas de la intervención y prevención de esta problemática.

Implicaciones, limitaciones y prospectiva

Implicaciones para la práctica

Existen estudios dirigidos a reducir el acoso escolar derivado del estigma social del sobrepeso y la obesidad que tienen una efectividad a corto plazo, pero hacen falta estudios para comprobar su efectividad en el largo plazo. Los estudios arrojan diferencias significativas según el género, la imagen corporal, el autoestigma, el nivel socioeconómico y la edad de los sujetos evaluados, y parece ser que también lo hacen según la raza. Es recomendable considerar que el estigma asociado con el peso puede cambiar con el crecimiento y desarrollo cognitivo de los niños.

Mientras que las intervenciones que incluyen actividad física y alimentación saludable son abundantemente respaldadas por la evidencia científica, las investigaciones sobre los factores psicosociales del estigma del sobrepeso y la obesidad son menos frecuentes. Es necesario hacer más investigaciones al respecto y definir medidas estandarizadas comunes en la evaluación de resultados de los estudios, para que puedan ser comparables entre sí. Hay necesidad de más estudios experimentales para comprobar el tamaño del efecto que tiene este estigma social sobre el acoso escolar y cuales podrían ser los posibles factores moderadores de este efecto.

Limitaciones y prospectiva

Se deberían ampliar los términos de búsqueda sobre el tema porque existen muchos más términos relacionados que aportan información necesaria y complementaria para comprender el fenómeno como “victimización, prejuicio y actitud antigrasa, acoso físico y relacional, bullying, estigmatización del peso, Internalización del Sesgo de Peso IPS, etiqueta de gordo/a, autoestigma, intimidación, ridiculización, burlas”. Son muy pocos los estudios experimentales sobre el tema. De la revisión realizada se desprende que hay una relación entre el estigma social con diferentes consecuencias psicosociales, como el estrés, el estrés obesogénico, la depresión, la dificultad en la relación con los pares, el rendimiento académico, la autoestima, la imagen corporal y el autoestigma, entre otros. También se encontró que hay una relación entre la condición de exceso de peso en la niñez y la posibilidad de ser obesos en el futuro, por lo que es necesario medir los efectos de todas estas relaciones para poder proponer nuevas intervenciones, mejorar las existentes y hacer programas de prevención del sobrepeso y la obesidad durante la infancia y la adolescencia, que sean efectivos en el corto, pero también en el largo plazo.

Conclusiones

En primer lugar, se destaca que los objetivos del estudio se cumplieron y que se pudo confrontar las hipótesis relacionadas en la introducción con los resultados obtenidos en los 31 artículos incluidos en la presente revisión. Los resultados indican que los niños con sobrepeso o con obesidad deben ser apoyados para luchar contra diferentes barreras frente a la necesidad de perder peso, especialmente barreras psicosociales y socioculturales, como el estigma social derivado del entorno.

Los niños con sobrepeso y obesidad tienen mayores posibilidades de estar expuestos al estigma social, al acoso y a la intimidación y victimización por parte de sus compañeros de peso normal. También se observó que los niños presentan un riesgo de aumentar el peso debido a las burlas, al acoso y al estigma social y sus consecuencias, participando en un círculo vicioso que es necesario romper. Por tanto, se requieren de intervenciones para enfrentar las consecuencias del acoso y mejorar la imagen corporal de los niños con sobrepeso/obesidad.

El estudio muestra que es necesario proponer intervenciones dirigidas a los niños con peso normal para enseñarles comportamientos empáticos y conductas altruistas y prosociales hacia sus compañeros con exceso de peso, con el fin de disminuir el impacto psicosocial negativo que lleva entre otras cosas a una menor motivación para hacer ejercicio, falta de afrontamiento emocional para disminuir la conducta de comer en exceso, e incluso otros efetos tales como el bajo de rendimiento académico, la depresión, baja autoestima, el estrés obesogénico, lo cual recae como un pesado lastre sobre los niños con sobrepeso u obesidad.

La sociedad occidental presenta idealizaciones de la delgadez desde muy temprana edad que ocasionan prejuicios y discriminaciones hacia el sobrepeso y la obesidad, asociándose esta condición a características negativas que ni siquiera tienen que ver con el peso, generándose un mayor nivel de autoestigma y problemas de salud mental.

El estigma social del sobrepeso y la obesidad es frecuente y ciertos grupos de edad y poblaciones como los niños en edad escolar pueden ser aún más vulnerables. Por esto es importante identificar factores externos, correlaciones, categorías y moderadores de esta estigmatización para proponer intervenciones que sean efectivas en la reducción del impacto negativo que este grupo de edad sufre.

El origen multicausal y multidimensional de la obesidad necesita un análisis de responsabilidad desde los individuos, la familia y la sociedad en general, ya que aparte de las consecuencias fisiológicas, las consecuencias psicosociales sobre el autoconcepto, la autoestima, el estrés obesogénico y la imagen corporal pueden llegar a generar resultados más peligrosos que las mismas comorbilidades biomédicas. Es importante mejorar el bienestar y la calidad de vida de estos niños que se sienten socialmente devaluados, por medio de intervenciones psicoeducativas.

Los profesionales de la salud y los maestros de escuelas primarias deberían entrenarse en enfoques no estigmatizantes del sobrepeso y la obesidad, aprendiendo un lenguaje no sesgado y usando técnicas de asesoramiento empático, como las entrevistas motivacionales. Además, se debería considerar la inclusión y participación de la familia de los niños con sobrepeso y obesidad para mejorar este entorno también.

Las intervenciones en estilo de vida saludables, que fomentan el ejercicio físico regular, una nutrición sana y balanceada y una educación en valores (conductas prosociales altruistas y empáticas y afrontamiento positivo), ayudarían a disminuir los indicadores mundiales de sobrepeso y obesidad infantil, combatiendo los problemas psicosociales que se derivan de esta condición. La misión de la escuela no debe ser solo la provisión de alimentos saludables sino la educación en estilos de vida saludables que se instalen en la infancia temprana para ser llevados a la adultez.

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Apéndice

Apéndice. Características de los estudios incluidos (n=31).